Couverture des médicaments d’ordonnance

Le tri de la couverture d’assurance pour les médicaments d’ordonnance peut être déroutant. Vous n’avez pas à vous soucier de la couverture des médicaments utilisés pendant que vous êtes hospitalisé ainsi, que la plupart des médicaments administrés par voie intraveineuse dans la clinique de chimiothérapie sont payés par l’hôpital. Il existe trois types de couverture principaux pour les médicaments d’ordonnance utilisés à l’extérieur de l’hôpital : votre régime provincial, les régimes d’assurance privés (comme celui fourni par de nombreux employeurs, près de 60 % des canadiens en ont), et pour certains groupes de personnes, comme les anciens combattants, les fonctionnaires et les Premières nations, les régimes fédéraux d’assurance-médicaments.

Voici quelques conditions d’assurance importantes qui se présentent lorsque vous explorez le remboursement des médicaments par l’entremise de votre régime d’assurance-médicaments :

Les régimes d’assurance privés en libre accès couvrent généralement la plupart des médicaments d’ordonnance (à l’exception des restrictions énoncées). En revanche, un formulaire ou un régime de soins gérés ne couvre que les médicaments qui ont été approuvés et énumérés (la liste des médicaments est appelée le formulaire). Tous les régimes provinciaux sont des plans de formulaire, tout comme de nombreux régimes d’assurance privés.

Une quote-part ou un copaiement est la partie du coût du médicament que vous devez payer. Il peut s’agir d’un pourcentage du coût total des ordonnances ou d’un montant fixe par ordonnance.

Une franchise est le montant que vous devez payer (habituellement chaque année) avant que le régime d’assurance commence à couvrir vos coûts de médicaments.

Un plafond est le montant maximal que l’assureur paiera pour les médicaments au cours d’une période déterminée. Les plans peuvent avoir un plafond annuel ou à vie. Si vous avez été prescrit un médicament coûteux ou doivent prendre un médicament pendant de nombreuses années, faire la recherche pour savoir quel genre de plafond votre régime offre.

Pour certains médicaments (généralement celles qui sont plus coûteux), certains programmes provinciaux et régimes d’assurance privés nécessitent une autorisation spéciale. Cela signifie que votre médecin doit remplir certains formulaires ou écrire une lettre expliquant pourquoi ce médicament en particulier est nécessaire.

Toutes les provinces et tous les territoires ont des programmes d’assurance-médicaments pour les aînés, les personnes bénéficiant de l’aide sociale et d’autres groupes désignés. Certaines provinces ont également d’autres programmes pour les personnes atteintes d’un maladie fatale (ou grave) ou pour celles qui ne sont peut-être pas admissibles au programme provincial régulier. Par exemple, en Ontario, les personnes qui ne sont pas admissibles au Programme de médicaments (PMO) n’ont pas d’assurance privée ou dont l’assurance privée ne couvre pas 100 % de leurs coûts de médicaments sont admissibles au Programme de médicaments Trillium.

Voici quelques suggestions qui peuvent vous aider à maximiser votre accès aux médicaments d’ordonnance et, espérons-le, minimiser vos coûts directs.

    • Connaissez votre couverture d’assurance maladie, tant au gouvernement qu’au secteur privé. Vous pouvez avoir les deux.
    • Coordonnez les avantages de vos différents régimes d’assurance-médicaments. Si une partie du coût d’un médicament n’est pas payée par un régime, appliquez-le à l’autre régime.
    • Dès que vous êtes diagnostiqué, demandez quels médicaments vous pourriez avoir besoin et vérifiez si votre plan les couvre.
    • Si votre régime de santé des employés ne couvre pas un certain médicament, demandez à votre compagnie de faire une exception dans votre cas.
    • Demandez à votre employeur de faire une exception et de renoncer le plafond de votre régime d’assurance-médicaments si vos coûts de médicaments le dépassent.
    • Si la compagnie d’assurance vous refuse la couverture d’un médicament, demander pour un examen du dossier et pour une révision de leur décision. Parfois, le problème c’est que les documents manquent de l’information ou mal traitées. Parfois, les compagnies d’assurance modifieront leur décision si vous/votre médecin fait un appel et plaidez en faveur de l’utilisation du médicament.
    • Certaines compagnies pharmaceutiques ont des services qui vous aideront à rechercher la couverture de médicaments spécifiques.
    • Certains régimes d’assurance privés exigent que vous payiez à l’avance et que vous postulez ensuite pour un remboursement. S’il s’agit d’un problème (p. ex. vous avez besoin d’un médicament très coûteux), demandez à votre compagnie d’assurance de permettre à votre pharmacie d’y envoyer la facture directement